Questionnaire Dentaire et Médical Adulte

Champ requis

Informations personnelles

Nom du patient
Prénom du patient
Date de naissance
Téléphone
Email

Questionnaire médical

Avez-vous des problèmes de santé ?
Etes-vous sous surveillance médicale ?
Si oui depuis quand et pourquoi ?
Nom du médecin
Prenez-vous des médicaments ?
Le(s)quel(s) ?
Etes-vous allergique à la pénicilline, antibiotiques, ou autres médicaments ?
Avez-vous d’autres allergies ?
Avez-vous eu une maladie grave ?
Depuis quand ?
Quoi ?
Avez-vous déjà été opéré ?
Souffre-vous d’un souffle au cœur ?
Une intervention chirurgicale est-elle envisagée ?
Avez-vous eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres)
Avez-vous été testé HIV positif ?
Avez-vous été testé positif pour l’hépatite ?
Souffre-vous de troubles nerveux ?


Avez-vous des maux de tête ou des migraines ?
Avez-vous d’autres antécédents médicaux ?
Si oui, le(s)quel(s) ?

Questionnaire dentaire

A quand remonte votre dernière visite chez votre dentiste ?
Avez-vous pris des radio lors de vos précédentes visites ?
Mangez-vous entre les repas ?
Mangez-vous des sucreries comme des bonbons, sodas ?
Quand vous lavez-vous les dents ?

Prenez-vous du fluor ?
Si oui, comment ?


Est-ce que des caries ont déjà été remarquées dans le passé ?
Vous a-t-on déjà arraché une dent (de lait ou définitive) ?
Avez-vous déjà eu un appareil ?
Vous êtes-vous déjà cassé une ou plusieurs dents ?
Si oui, comment
Avez-vous eu des problèmes dus à un traitement dentaire dans le passé
Une personne de votre famille a-t-elle déjà eu un traitement d’orthodontie
Avez-vous déjà reçu une anesthésie locale
Avez-vous déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?
Est-ce que vous pensez que quelque chose ne va pas avec vos dents ?
le
Signature
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.