Questionnaire Dentaire et Médical Enfant

Champ requis

Informations personnelles

Nom du patient
Prénom du patient
Date de naissance
Nom des parents ( ou du tuteur légal)
Téléphone
Email

Questionnaire médical

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ?
Votre enfant est-il sous surveillance médicale ?
Si oui depuis quand et pourquoi ?
Nom du médecin
téléphone
Votre enfant prend-il des médicaments ?
Le(s)quel(s) ?
Votre enfant est-il allergique à la pénicilline, antibiotiques, ou autres médicaments ?
Votre enfant a-t-il d’autres allergies ?
Votre enfant a-t-il eu une maladie grave ?
Depuis quand ?
Quoi ?
Votre enfant a-t-il déjà été opéré ?
Votre enfant a-t-il un souffle au cœur ?
Une intervention chirurgicale est-elle envisagée ?
Votre enfant a-t-il déjà eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres)
Votre enfant a-t-il été testé HIV positif ?
Votre enfant a-t-il été testé positif pour l’hépatite ?
Votre enfant souffre-t-il de troubles nerveux ?


Votre enfant a-t-il des maux de tête ou des migraines ?
Votre enfant a-t-il d’autres antécédents médicaux ?
Si oui, le(s)quel(s) ?

Questionnaire dentaire

Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste ?
Sinon, à quand remonte la dernière visite ?
Lui a-t-on pris des radio lors de ses précédentes visites ?
Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
Est ce que votre enfant mange des sucreries comme des bonbons, sodas ?
Quand votre enfant se lave-t-il les dents ?

Votre enfant reçoit-il du fluor ?
Si oui, comment ?


Est-ce que des caries ont déjà été remarquées dans le passé ?
Lui a-t-on déjà arraché une dent (de lait ou définitive) ?
A-t-il déjà eu un appareil ?
Votre enfant s’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ?
Si oui, comment
A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire dans le passé ?
Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d’orthodontie ?
Votre enfant a-t-il déjà reçu une anesthésie locale ?
Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?
Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
le
Signature des parents ( ou du tuteur légal)
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

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